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附件1： |
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广元市公立医疗机构单颗常规种植牙医疗服务价格项目清单表 |
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填报单位（加盖公章）： 广元市医疗保障局 填报日期：2023.3.10 |
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广元市 |
三级公立医疗机构 |
二级及以下医疗机构 |
广元市 |
三级公立医疗机构 |
二级及以下医疗机构 |
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调控目标（元） |
4200 |
3500 |
调控总价（元） |
4074 |
A档调控总价3395元; B档调控总价3734元（上浮10%） |
|
费用类别 |
具体项目名称 |
对应省项目编码 |
三甲（元） |
次数（次） |
三乙（元） |
次数（次） |
二甲（元） |
次数（次） |
二乙（元） |
二乙以下（元） |
次数（次） |
|
|
A档 |
B档 |
次数（次） |
|
门诊诊查 |
普通门诊诊查费 |
110200001 |
9 |
7 |
9 |
7 |
9 |
7 |
9 |
9 |
7 |
3 |
7 |
|
生化检验 |
血红蛋白测定（Hb） |
250101001 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
2 |
1 |
2 |
1 |
|
红细胞计数（RBC） |
250101002 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
2 |
1 |
2 |
1 |
|
红细胞比积测定（HCT） |
250101003 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
2 |
1 |
2 |
1 |
|
白细胞分类计数（DC） |
250101010 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
2 |
1 |
2 |
1 |
|
血小板计数 |
250101014 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
2 |
1 |
2 |
1 |
|
白细胞计数（WBC） |
250101009 |
3 |
1 |
3 |
1 |
3 |
1 |
3 |
3 |
1 |
3 |
1 |
|
红细胞参数平均值测定 |
250101004 |
4 |
1 |
4 |
1 |
3 |
1 |
3 |
3 |
1 |
3 |
1 |
|
嗜酸性粒细胞直接计数 |
250101011 |
4 |
1 |
4 |
1 |
4 |
1 |
4 |
4 |
1 |
4 |
1 |
|
生化检验 |
嗜酸性粒细胞直接计数(嗜碱性粒细胞直接计数) |
250101011-1 |
4 |
1 |
4 |
1 |
4 |
1 |
4 |
4 |
1 |
4 |
1 |
|
嗜酸性粒细胞直接计数(淋巴细胞直接计数) |
250101011-2 |
4 |
1 |
4 |
1 |
4 |
1 |
4 |
4 |
1 |
4 |
1 |
|
人免疫缺陷病毒抗体测定 |
250403019 |
20 |
1 |
17 |
1 |
16 |
1 |
15 |
15 |
1 |
14 |
1 |
|
人免疫缺陷病毒抗体测定（化学发光发加收） |
250403019-3 |
50 |
1 |
50 |
1 |
50 |
1 |
50 |
50 |
1 |
50 |
1 |
|
丙型肝炎抗体测定（Anti-HCV） |
250403014 |
26 |
1 |
23 |
1 |
21 |
1 |
20 |
20 |
1 |
19 |
1 |
|
丙型肝炎抗体测定(Anti-HCV)(化学发光法) |
250403014-1 |
50 |
1 |
50 |
1 |
50 |
1 |
50 |
50 |
1 |
50 |
1 |
|
梅毒螺旋体特异抗体测定 |
250403053 |
22 |
1 |
20 |
1 |
18 |
1 |
17 |
17 |
1 |
16 |
1 |
|
梅毒螺旋体特异抗体测定（化学发光发加收） |
250403053-3 |
70 |
1 |
70 |
1 |
70 |
1 |
70 |
70 |
1 |
10 |
1 |
|
乙型肝炎核心IgM抗体检测 |
250403010 |
5 |
1 |
5 |
1 |
4 |
1 |
4 |
4 |
1 |
4 |
1 |
|
乙型肝炎e抗原测定 |
250403006 |
5 |
1 |
5 |
1 |
4 |
1 |
4 |
4 |
1 |
4 |
1 |
|
|
乙型肝炎e抗原测定(HBeAg)(定量分析加收) |
250403006-1 |
10 |
1 |
10 |
1 |
10 |
1 |
10 |
10 |
1 |
10 |
1 |
|
生化检验 |
乙型肝炎核心抗体测定 |
250403009 |
6 |
1 |
6 |
1 |
5 |
1 |
5 |
5 |
1 |
5 |
1 |
|
乙型肝炎表面抗体测定 |
250403005 |
5 |
1 |
5 |
1 |
4 |
1 |
4 |
4 |
1 |
4 |
1 |
|
乙型肝炎表面抗体测定(Anti-HBs)(定量分析加收) |
250403005-1 |
10 |
1 |
10 |
1 |
10 |
1 |
10 |
10 |
1 |
10 |
1 |
|
乙型肝炎e抗体测定 |
250403007 |
5 |
1 |
5 |
1 |
4 |
1 |
4 |
4 |
1 |
4 |
1 |
|
乙型肝炎表面抗原测定（HBsAg） |
250403004 |
5 |
1 |
5 |
1 |
4 |
1 |
4 |
4 |
1 |
4 |
1 |
|
乙型肝炎表面抗原测定（HBsAg）（定量分析加收） |
250403004-1 |
10 |
1 |
10 |
1 |
10 |
1 |
10 |
10 |
1 |
10 |
1 |
|
血浆凝血酶原时间测定（PT） |
250203020 |
5 |
1 |
5 |
1 |
4 |
1 |
4 |
4 |
1 |
4 |
1 |
|
血浆凝血酶原时间测定（PT）（仪器法） |
250203020-1 |
5 |
1 |
5 |
1 |
5 |
1 |
5 |
5 |
1 |
5 |
1 |
|
凝血酶时间测定（TT） |
250203035 |
7 |
1 |
6 |
1 |
5 |
1 |
5 |
5 |
1 |
5 |
1 |
|
凝血酶时间测定（TT）（仪器法） |
250203035-1 |
5 |
1 |
5 |
1 |
5 |
1 |
5 |
5 |
1 |
5 |
1 |
|
活化部分凝血活酶时间测定（APTT） |
250203025 |
7 |
1 |
6 |
1 |
5 |
1 |
5 |
5 |
1 |
5 |
1 |
|
活化部分凝血活酶时间测定（APTT）（仪器法） |
250203025-1 |
8 |
1 |
8 |
1 |
8 |
1 |
8 |
8 |
1 |
8 |
1 |
|
生化检验 |
血浆纤维蛋白原测定 |
250203030 |
7 |
1 |
6 |
1 |
5 |
1 |
5 |
5 |
1 |
5 |
1 |
|
血浆纤维蛋白原测定（仪器法） |
250203030-1 |
5 |
1 |
5 |
1 |
5 |
1 |
5 |
5 |
1 |
5 |
1 |
|
糖化血红蛋白测定 |
250302003 |
59 |
1 |
55 |
1 |
53 |
1 |
52 |
52 |
1 |
50 |
1 |
|
血浆抗凝血酶Ⅲ活性测定（AT—ⅢA） |
250203047 |
9 |
1 |
8 |
1 |
7 |
1 |
7 |
7 |
1 |
6 |
1 |
|
血浆抗凝血酶Ⅲ活性测定（AT—ⅢA）（仪器法加收） |
250203047-1 |
8 |
1 |
8 |
1 |
8 |
1 |
8 |
8 |
1 |
8 |
1 |
|
|
单次多层CT平扫 |
210300001-3 |
247 |
2 |
220 |
2 |
200 |
2 |
190 |
190 |
3 |
180 |
2 |
|
牙片 |
210102008 |
10 |
1 |
9 |
1 |
8 |
1 |
8 |
8 |
1 |
7 |
1 |
|
种植体植入 |
种植体植入费（单颗） |
330609014 |
1208 |
1 |
1208 |
1 |
1007 |
1 |
1007 |
1115 |
1 |
1007 |
1 |
|
牙冠置入 |
种植牙冠修复置入费 |
310523008 |
907 |
1 |
907 |
1 |
755 |
1 |
755 |
906 |
1 |
755 |
1 |
|
扫描建模 |
医学3D建模（口腔） |
310510014 |
191 |
1 |
191 |
1 |
159 |
1 |
159 |
159 |
1 |
128 |
1 |
|
医学3D模型打印（口腔） |
310510015 |
23 |
1 |
23 |
1 |
19 |
1 |
19 |
19 |
1 |
15 |
1 |
|
医学3D导板打印（口腔） |
310510016 |
72 |
1 |
72 |
1 |
60 |
1 |
60 |
60 |
1 |
48 |
1 |
|
麻醉费及其他 |
小换药 |
120600004 |
10 |
2 |
9 |
2 |
8 |
2 |
8 |
8 |
2 |
7 |
2 |
|
口腔局部冲洗上药 |
310510004 |
5 |
2 |
4 |
2 |
4 |
2 |
4 |
4 |
2 |
3 |
2 |
|
局部浸润麻醉 |
330100001 |
43 |
2 |
39 |
2 |
35 |
2 |
33 |
33 |
2 |
30 |
2 |
|
药品费用 |
…药品费说明：根据患者药物过敏情况、身体情况、药品情况等，用药可能会有变动 |
… |
100 |
|
100 |
|
100 |
|
100 |
100 |
|
100 |
|
|
医疗服务费用总和（上述项目*数量之和） |
3637 |
3554 |
3083 |
3055 |
3314 |
2869 |
|
备注：以上表格涉及到的A档为广元市公立医疗机构，且不符合任何上浮条件;B档为公立医疗机构满足口腔种植成功率高价格可上浮10% |
